北京新阳光慈善基金会于2009年在北京市民政局注册成立,其前身为2002年成立的北京大学阳光志愿者协会,由北京大学学生刘正琛在身患白血病后发起成立,2013年在国内率先由非公募基金会转型为公募基金会。新阳光在成立后本着“用爱自己的心去爱别人”的宗旨,在医疗和教育领域创建了“新阳光病房学校”、“生命的礼物”、“阳光骨髓库”等多个品牌项目。
新阳光基金会根据捐赠人或发起人意愿设立、实行专款专用、在本组织运作框架下有一定独立自主性的专用资金。目前在新阳光设立的专项基金有: 峥爱基金、 助医儿童白血病研究基金、 一元儿童噬血基金、 儿童舒缓治疗专项基金、 香柏树专项基金、 爱在专项基金、 爱里的心先心病专项基金、 V爱血液病公益基金、 源公益专项基金、 焕蓝梦想基金、 京西专项基金、 信美相互少儿救助专项基金等。
新阳光联劝伙伴(竹林计划)是北京新阳光慈善基金支持的医疗、教育等领域的初创或者草根公益组织,新阳光为这些组织提供团队培训、能力建设、联合劝募、宣传倡导、咨询等服务和支持,致力于促进医疗、教育等领域公益事业的发展,更好地服务目标人群。
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【时 间】2016年12月25日20:00-21:00
【参与人次】截至发稿统计6849人
【主讲嘉宾】关竞红 北京协和医院乳腺外科主治医师,全球华人乳腺癌组织联盟主席及委员,协和粉红花园创始人之一,多年来致力帮助乳癌病友的公益项目。
【文字整理】樊梓怡 王丹迪
本次讲座侧重于随访相关的各类问题,如随访的内容、频率、流程,淋巴水肿的防治手段,内分泌治疗的副作用,子宫内膜增厚如何判断和处理,月经改变与更年期症状处理,乳腺癌患者是否可以生育,骨健康问题,骨转移的判定等。
前言
亲爱的姐妹们,晚上好!我是北京协和医院乳腺外科的关竞红大夫,也是协和粉红花园的爱花使者。对于今天晚上我也期待了很久,我非常高兴新阳光粉红之家——香七微课堂给了我这个机会,让我可以和大家分享乳腺癌术后康复的经验。这是我第一次做线上讲座,如果有任何问题请大家谅解。
言归正传,今天我要和大家分享的题目是:乳腺癌术后如何减少复发转移。这个问题是我们医生被问得最多的,也是许多患者最想问的。虽然目前我们可能还不能准确地预测出哪位患者会转移、哪位不会,但医生和患者仍然有很多可以做的事。今天我的分享只是一个抛砖引玉的概述,我会帮助大家做一个梳理,其中有很多点都是可以专门做一期小讲座的,欢迎大家随时提出问题,我们会有志愿者帮助大家把问题转达给我,我在讲座后给予回答,对于关注度高的问题,后续我可以和香七微课堂继续合作,来和大家做更深入的探讨。
一、乳腺癌术后如何减少复发转移
要想减少复发转移,我们要做的有两件事情:①完成规范的个体化治疗,②定期全面随访。在我个人行医生涯中,最大的体会就是两个字,一个是“多”,一个是“变”。医学是针对疾病的科学,它和其他的科学不太一样——人体本身的复杂性造成了疾病的复杂多样,这就是“多”。
举个例子,同样一种病,没有两个完全相同的病人;对同样一个病人的治疗方案,如果去问不同的医生,会有不同的治疗方案。但是很多时候,尽管不同的医生给出了不同的方案,但最后治疗效果都是非常好的。
“新”体现在医学的发展日新月异,没有一成不变的标准。比如近十年来,靶向治疗的问世为乳腺癌的治疗打开了新的篇章,后面会提到的内分泌治疗的建议持续时间以前是5年,现在有的患者要到10年,将来也有可能再继续延长下去。医生会根据患者的病理、权威指南和行医经验做出规范的个体化治疗方案。
在此我要问大家一个问题:医生给你制定的治疗方案,你是否按时完成了呢?而另一件咱们能够做的事就是定期全面的随访,这个是今天分享的重点。我也想问问大家,在做完治疗过后,你是否随访了呢?还是从此不再来医院了呢?
二、乳腺癌的规范化治疗
规范化的治疗包括哪些呢?我帮大家总结梳理一下:乳癌相关有五大治疗,包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和内分泌治疗,我相信在座的各位姐妹对这些应该是非常熟悉的。手术治疗和放疗是局部治疗,化疗、 靶向治疗和内分泌治疗是全身的治疗。这些治疗如何选择呢?目前乳腺癌治疗中,手术治疗的是必须的,无论把化疗、内分泌、靶向放在术前或术后,但终究需要通过手术对肿物进行切除,而在后面的治疗部分,不同患者可能就各有不同了。
2.1 手术治疗
大家选择的术式可能不同,但手术不外乎两部分:对乳房的处理和对腋窝的处理。乳房的处理有三种方法:保乳、全切、全切同时再造。对腋窝的处理也有三种:①不处理,这种适用于年龄较大的老年人,或者有合并症(心脏病,不能耐受全麻);②前哨淋巴结的活检;③腋窝淋巴结的清扫。事实上患者的术式就是上述乳房和腋窝的手术方式的排列组合。比如“保乳+腋窝前哨”、“全切+腋窝前哨”、或者“全切+再造+腋窝清扫”。因为在座大多数应该已经做过手术了,手术方式的选择我就不做赘述,医生会根据病情、是否有保乳的愿望来帮病人选择适合的术式。
2.2 非手术治疗
那么术后的辅助治疗就是另外的几种了,比如放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等,其中放疗是针对局部的,后面我会谈到放疗的指征这些年也是有一定的演变。化疗、内分泌治疗和靶向治疗是针对全身的,其中内分泌治疗和靶向治疗是乳腺癌非常好的治疗方式,像内分泌治疗我记得香七微课堂之前也请过专门的专家来讲过,那么我在这里不讲更多治疗的原理和知识性的东西,我只是帮患者们做一下总结,那么我们为什么要做这些治疗呢?
大家请看这张图,乳腺癌在最早光是手术就可以,但是大家发现手术治疗后,仍然有一部分病人会出现复发和转移,统计发现,术后第二年复发风险是最高的,因此后面又相继出现了化疗、内分泌治疗和靶向治疗,做这些治疗的目的是为患者们上一个保险,就是说光手术把病灶切除是不够的,要做全身的治疗,降低潜在的转移的风险。
2.2.1 放疗
首先我们来看看放疗的依据。大家都知道,选择保乳手术的患者一定要做放疗,这里面是有临床试验的依据的:曾经把保乳的患者分成两组,一组做放疗,一组不做,发现这两组的复发概率是不一样的,做了放疗的那组复发的几率降了很多,所以说保乳的患者是一定要做放疗的。还有一部分患者由于肿瘤比较大(≥5cm)也要做放疗。关于腋窝淋巴结的情况呢,我之前看到已经有姐妹在问这个问题了,之前我们的原则是淋巴结转移≥4个时需要做放疗,这几年,又开始了关于淋巴结转移灶是不是要做放疗的研究。很多美国的医疗中心发现,在淋巴结转移1-3个时候,如果肿瘤大小为T2(2-5cm),也建议做放疗。现在做放疗的指征越来越宽,有些地方可能淋巴结有转移就会放疗了。那么是否放疗,手术大夫是最清楚的,这一点请您相信您的手术大夫,他会帮您制定出适合您的方案。
2.2.2 化疗
那么我们再来看化疗,这个问题就更为复杂了。我们现在主要会根据分子分型、肿瘤大小、腋窝淋巴结情况、年龄、还有有一部分会做21基因检测来决定是否做化疗。我给患者的建议是:是否化疗、用什么方案化疗请您就交给您的医生。您选择的医生和医院一定是您所信任的,您能做的就是配合医生完成这些治疗,这样就可以了,因为具体的化疗方案,可能同一个病理单到了不同医生的手里,会有不同的方案,这是非常常见的。
2.2.3 靶向治疗
关于靶向治疗,在座的姐妹中也一定有人在用。这部分患者在乳腺癌患者中大约站25%,一般来讲病理科回报病理结果中免疫组化会给HER2的结果,分为“0、+、++、+++”。0和+代表HER2阴性;++需要补做一个HER2的FISH检测来看HER2 基因有无扩增,FISH阳性的时候才是阳性;+++直接认为是阳性。HER2阳性的患者靶向治疗是一定要做的。
2.2.4 内分泌治疗
内分泌治疗想必大家非常熟悉,大约有70%患者在术后要接受内分泌治疗。内分泌治疗一般是ER或PR阳性的患者需要做。关于内分泌治疗的选择,前面有其他的专家已经讲过,我也只是给大家梳理一下。绝经前的女性一般可以选择三苯氧胺类,有的要做卵巢抑制;绝经后的女性也可以用三苯氧胺,但是研究发现芳香化酶抑制剂(AI类的药物)对绝经后的女性会更好。那么我们常用的内分泌药物有哪些呢?主要分为两大类,一类是SERMS,即抗雌激素的制剂,包括三苯氧胺、枢瑞、法乐通。而芳香化酶抑制剂一定要用于绝经后的患者,但也有一些绝经前的患者会用芳香化酶抑制剂,这种情况一定要与卵巢抑制联合用。那么什么样的病人用什么药呢?这个是医生来制定的,一般来讲年轻的患者有高危因素的会用上卵巢抑制,希望保护生育功能的在化疗前也会用上卵巢抑制,具体的用药方案要跟医生进行商量。
说到内分泌治疗的副作用,这是随访中非常重要的关注点,SERM类药物主要的副作用是子宫内膜增厚和血栓栓塞事件,AI类药物的副作用主要是骨质疏松和骨折。我知道有很多患者会非常认真阅读说明书,并把自己的任何症状都和服药挂上钩,稍微有不适就给自己停药、减药。事实上,我们协和这十年治疗了上万名患者,服用三苯氧胺的患者几乎没有得子宫内膜癌的,也就是说真正出现这样副作用的患者是少之又少的,只要认真的监控,应该说内分泌药是十分安全的。关于子宫内膜的处理,我在之后还会详细地提到。血栓栓塞事件在外国比较常见,中国患者并不多见。AI类药物会影响骨健康,我在后面也会详细地提到。
刚刚我说了,回想起三年前,我们讲课的时候还在跟大家说,内分泌治疗的标准时间是五年。但是随着新的临床研究出现,我们已经将部分患者的内分泌治疗延长到了十年,这也是我所说的“变”的一种表现。因为我们发现ER/PR受体阳性的患者中有一小部分在十年及之后还是有复发的风险,因此也有可能再过几年,内分泌治疗就会像其他慢性病治疗一样需要终身服药。
事实上,内分泌治疗的依从性是远远低于我们的想象的。药物的依从性包括两个方面,一是服药的剂量、方法,二是服药持续性,即在一长段时间内维持用药。有国外研究统计显示,内分泌治疗5年时的依从性,三苯氧胺类只有40%,AI类(芳香化酶抑制剂)只有30%,这个数字比我们想象的低得多。有些人虽然还在吃药,但她可能自行减顿减量服用。美国的一位专家曾经说过这样一句话,我觉得这句话特别好:“药物不会在病人不服用的情况下起作用”,就是说如果你没有吃药或没有好好吃药,你又指望药物起作用,这样是不可能的。很多人之所以不服药是因为担心药物的副作用,在这里我给大家做个类比,这是一个西瓜和芝麻的关系,内分泌治疗药物给你的带来好处是西瓜,副作用是芝麻,不要总盯着芝麻忘了西瓜。
三、乳腺癌的随访
说到随访问题,国内外有很大的区别。国外更重视问诊和钼靶检查,并不做全身的仪器检查,因为他们统计发现过多的检查并不能降低死亡率,但这些都是比较早期的文章,正确性还有待考证。国内由于人口众多、医疗负荷很重,所以一般每次随访都要做详细全面的检查,下面我会把协和医院关于乳腺癌术后随访的经验和大家分享一下。
随访的目的有两个,一个是尽早发现潜在的、可以治愈的、新发的和复发转移的病灶,另一个就是观察治疗效果及监测药物副作用。每个医院对自己手术的病人都会有一套完整的随访策略,我们建议尽量在手术医院随访,因为医生对您的病情最了解,医生查阅资料也比较方便,协和为了方便病人,每周的一、二、三、四下午都开设了乳癌术后随访门诊,患者在出院的时候也会拿到一本随访手册,每次随访完医生都会勾出下次随访的时间和内容,有问题都会推荐到主刀医生处再次就诊。
3.1 随访的频率及流程
我先讲一下通常的随访时间,一般术后会有一次基线的评估。一般随访是以手术时间作为起点,这是针对大多数患者的起点,也会有变的存在,例如对于一些高危患者,可能每半年的检查会持续3-4年;其他的患者术后2年内每半年做一次检查,术后2年以后每1年做一次检查,5年以后推荐每年随访,其中骨扫描可以每两年做一次。我们协和医院随访的内容包括:4个彩超、1个胸片、1个骨扫描和1个抽血,我们尽量选择了辐射比较小的检查。
有一点要提醒大家注意,很多患者认为单位的体检可以代替随访,但是体检是针对健康人群的,我们还是建议乳癌术后患者还是要来医院做详尽的检查,例如彩超检查在医院和体检中心的针对性就是不一样的。那么这些检查都是什么目的呢?有一些是针对局部的,如乳腺、淋巴结的彩超,有一些是针对全身的,如肝脏的彩超、胸片、骨扫描,还有一些是针对药物副作用的,如看子宫双附件、子宫内膜、吃AI(芳香化酶抑制剂)的患者还会监测骨密度。
3.2 骨转移的诊断与治疗
有很多姐妹都非常关心,骨转移到底怎么来判定的呢?我给大家讲一下骨转移诊断流程。一般来说骨扫描只是起初筛的作用,骨扫描中发现一些增高的点,提示我们做进一步详细的检查,如针对肋骨、长骨可以做X线或肋骨的CT重建,针对胸腰椎和骨盆可以做核磁和CT,这些的确诊都需要骨科大夫会诊,有的患者甚至要做穿刺来确诊。不同的骨科大夫也会有不同的倾向性,有的可能更愿意看核磁的报告,有的人可能更擅长看CT的片子,这些都没有关系,不同医院不同检查,骨科大夫的选择会不同。骨转移之后,治疗也体现了“多”,即多科协作。一般病人会来乳腺外科开唑来膦酸或内分泌治疗,同时对于单发的转移,骨科也会给予放骨水泥等手术治疗,放疗科对单发骨转移也可以做放疗治疗,我们都会在多科会诊后来确定较优方案。
3.3 脑转移的诊断和治疗
说到脑转移,协和也有一个多科会诊的脑转移协作组,这是由神经外科的马文斌教授牵头做的。脑转移以前经常被忽视,因为国外以脑转移为首发的病例较多,国内认为并不多,但是目前我们也发现了不少这类的患者,所以我们也在讨论是否把头颅核磁列为常规检查项目,这里面多科会诊也是非常重要的。
四、乳腺癌的康复治疗
接下来我会对大家感兴趣的一些焦点问题再给大家梳理一下。我参考了美国的临床肿瘤协会的乳腺癌生存者指南,它对于后续康复中观察项目讲解得非常详细,这其中每一个问题都是可以作为一个独立的课程来讲,而且可以有不同领域的专家从不同角度来讲。这里面包括两大部分,一部分是和治疗的副作用相关,如淋巴水肿和骨健康等;另一部分就是和女性的健康和心理相关的,比如子宫内膜病变、月经、更年期等。
4.1 术后淋巴水肿的防治
关于淋巴水肿,香七微课堂曾经请北医的专家做了精彩的分享,那么我来给大家讲一下协和的做法。香港乳癌基金会有一套淋巴水肿按摩操非常好,我们征得同意,由我们的护士改编成了配乐的操,目前还在探索的阶段,做了几期病人。做淋巴水肿按摩操一个重要目的是预防,我们将来希望有更多的人能加入进来一起探索。那么对于出现水肿的患者呢,我们建议积极治疗,协和在物理康复科的刘颖教授的带头下,有一个淋巴水肿的治疗团队,团队以物理康复科为主,同时还有乳腺外科、整形外科、营养科等等参加,对于各种病例会一起讨论。
4.2 骨密度监测与治疗
关于骨健康,之前香七微课堂也做过这方面的讲座,非常成功。我们粉红花园也曾同时邀请妇科、内分泌、营养科、物理康复科的专家从各自的角度,如补钙的角度、骨密度监测的角度来给大家做过讲座。事实上,关注的人群主要是服用AI(芳香化酶抑制剂)或是绝经前用诺雷得的患者,协和常规的手段是每天一片钙尔奇D(600mg),剩下的通过食物来补充。在治疗过程中要监测骨密度,如果基线没有问题的患者,一年监测一次是可以的;如果基线骨密度是在骨量减少的范围内,我们会建议半年监测一次。对于治疗上来讲,有骨密度下降的患者,我们建议唑来膦酸每六个月打一次,对于严重的骨质疏松(骨密度已经到了红色范围内),需要在医生的建议下来换内分泌药物。
4.3 乳房重建与佩戴义乳
身体外形问题不仅是一个医学问题,更是一个社会心理问题,保乳的患者这方面问题可能稍微少一些,再造或者全切的患者就会有这个问题。我们现在有一期的再造——在全切的同时先放一个临时扩张器,在治疗结束后再把临时扩张器换成假体。这样做是因为有些患者要进行放疗,如果直接放假体有时会出现假体包膜挛缩等情况。那么有些患者问什么时候取扩张器呢,一般我们建议治疗结束(多数人在半年内能够完成放疗、化疗)。对于用赫赛汀的患者,一般我也建议在赫赛汀治疗结束后换假体。其实换假体和赫赛汀治疗没有什么矛盾,但是如果换假体的手术不顺利、有什么并发症,可能会耽误赫赛汀用药。没有做一期再造的患者也不用担心,大家仍然可以选择二期再造,效果也是非常好的。对于全切的患者,佩戴义乳也是我们推荐的方式,这不仅仅是为了外形的美观,同时也有对于身体机能保护的考虑,尤其是乳房大的患者,不戴义乳的话,她的健侧胸部负担远远大于患侧术后的负担,长此以往就会出现脊柱侧弯,带来新的问题,所以我们建议乳房全切的患者佩戴义乳。
4.4 女性身心健康
子宫内膜与卵巢的问题也是很多患者关心的问题。首先要区分一下,您服用SERMS类(雌激素抑制剂类)药物吗?服用AI(芳香化酶抑制剂)的患者出现的子宫内膜增厚不在今天讲课的范围内,您可以去妇科门诊咨询。对于服用三苯氧胺和托瑞米芬引起的子宫内膜增厚,以前我们把子宫内膜>1.5cm作为刮宫诊断的标准,现在不同的妇科专家对此有不同的看法。妇科内分泌的专家给我们做讲座的时候就提到,厚度不是看单一的数值,还要看是否子宫内膜均匀、有无息肉,如果均匀,也可以考虑>1.9cm时再做刮宫诊断,她们的经验是,我们的患者去刮宫时,内膜非常韧,不好刮,而且基本上刮出来都没有问题,所以大家不必恐惧。
上个月德国绝经学会的会长默克教授来讲课时提到,对于子宫内膜增厚的处理,1、服用地屈孕酮是安全的,在月经周期的第10天,开始服用10天的地屈孕酮,然后撤退出血,可以重复2-3个疗程。2、曼月乐可以持续释放孕激素,可以使子宫内膜变薄,但有一定的争议,有的研究认为对乳腺癌病人不会增加复发转移,有的研究认为有影响,具体是否应用应该咨询医生。3、宫腔镜主要针对有息肉的病人,妇科医生取材进行病理检查,何时做也是咨询妇科医生的。
卵巢囊肿也十分常见,要区分生理性与病理性,一般可以在月经刚干净时重复B超,咨询妇科医生是否需要处理。
还要谈一谈月经改变和更年期症状问题,化疗和内分泌治疗都会出现月经的改变。一般来讲,化疗会引起闭经,这种闭经对许多女性来讲是暂时的,是否恢复与年龄有关,如果做化疗时是二三十岁,恢复的几率就比较大。化疗期间如果出现闭经,我们建议顺其自然,不用去特意调理。内分泌治疗通常不会引起闭经,但会引起月经紊乱,这时我们也建议顺其自然。更年期症状在化疗和内分泌治疗患者身上都可能出现,主要表现为潮热、出汗、心悸、失眠等。对此我们有专门的评估表,对于乳腺癌患者我们不建议HRT(激素替代治疗)来解决更年期症状,但是有植物类的药物可以选用,这一点妇科内分泌的大夫会帮助您解决。
五、年轻患者的生育问题解惑
年轻的患者最关注的莫过于生育问题了。这个问题在9月份上海的全球华人乳癌组织会议上我曾经做了一个专题的讲座,实际上生育问题不仅仅是一个医学问题,更多是一个社会家庭问题。对于乳腺癌患者存在以下几个方面的问题:①能不能生?乳腺癌的治疗是否对生育有影响?是否会影响后代健康?②可不可以生?生孩子是否会引起乳腺癌的复发转移?③保留生育能力的方法?
相比健康人群,患者接受乳腺癌治疗并不会对后代造成更多的影响,甚至在国外有些女性在妊娠哺乳期发现乳腺癌时,仍然会给予化疗。生育不会造成乳腺癌的复发转移,甚至有的研究发现生育对乳腺癌复发转移是有保护作用的,所以大家可以放心。但是什么时候生、可不可以生,一定要根据自己的病情咨询自己的大夫。保留生育能力的方法有很多,卵子/受精卵冻存、卵巢组织冻存的方法都是很好的方法。但是我发现,现在很多年轻患者在发现乳腺癌后很快就接受手术了,这就可能造成一部分患者还没有来得及咨询生育问题,我想将来这个问题一定会得到重视和改善。