北京新阳光慈善基金会于2009年在北京市民政局注册成立,其前身为2002年成立的北京大学阳光志愿者协会,由北京大学学生刘正琛在身患白血病后发起成立,2013年在国内率先由非公募基金会转型为公募基金会。新阳光在成立后本着“用爱自己的心去爱别人”的宗旨,在医疗和教育领域创建了“新阳光病房学校”、“生命的礼物”、“阳光骨髓库”等多个品牌项目。
新阳光基金会根据捐赠人或发起人意愿设立、实行专款专用、在本组织运作框架下有一定独立自主性的专用资金。目前在新阳光设立的专项基金有: 峥爱基金、 助医儿童白血病研究基金、 一元儿童噬血基金、 儿童舒缓治疗专项基金、 香柏树专项基金、 爱在专项基金、 爱里的心先心病专项基金、 V爱血液病公益基金、 源公益专项基金、 焕蓝梦想基金、 京西专项基金、 信美相互少儿救助专项基金等。
新阳光联劝伙伴(竹林计划)是北京新阳光慈善基金支持的医疗、教育等领域的初创或者草根公益组织,新阳光为这些组织提供团队培训、能力建设、联合劝募、宣传倡导、咨询等服务和支持,致力于促进医疗、教育等领域公益事业的发展,更好地服务目标人群。
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【直播时间】2016年8月27日20:00-21:00
【参与人数】3699人
【主讲嘉宾】宋国红 北京大学肿瘤医院乳腺瘤内科主任医师,副科主任,副教授
【文字整理】 冯子路 樊梓怡 屈志勇 香七
各位朋友大家好,今天整理的文稿推送是香七微课堂第12期的内容,第12期微课堂的嘉宾是北京大学肿瘤医院乳腺内科的宋国红大夫,由于内容较多,我们将分为两期推送,今天要和大家分享的是前半部分内容——辅助治疗阶段骨质疏松和骨痛的管理,那么我们开始吧~
上图是一些绝经后乳腺癌患者易发生骨丢失的影响因素,主要包括了两方面:固有因素和非固有因素。
对于大家来说,在固有因素中,比较重要的是老龄、绝经和母性家族史。人体的骨骼从微观层面来看,一直处于一个不断破坏-重建的过程,这个过程被称为骨代谢,骨代谢过程使得骨骼微观结构不断调整、更好地受力支撑,当年老的时候,骨代谢处于一个较高水平,同时很可能因为一些其他因素而失调,骨重建少于骨破坏,因此老年人更容易出现骨丢失。女性绝经后,随着雌激素水平的下降,骨密度的下降,骨质疏松发生的风险会相应升高,骨折的风险会相应的提高。而如果患者家族中有骨质疏松和骨折的家族史,该患者也会更容易出现骨质疏松和骨丢失。
非固有因素上图也列举了很多,都很容易理解,不一一赘述。但大家应该能发现,在非固有因素中,用红字强调了“应用影响骨代谢的药物”,因为对于乳腺癌患者来讲,应用辅助治疗药物是引起的骨质疏松和骨丢失的很重要的原因。
乳腺癌患者的治疗会加速骨质的丢失的发生,尤其是经常需要接受内分泌药物治疗的绝经后患者。针对雌孕激素受体阳性患者,如果该患者已经绝经,卵巢不再分泌雌激素,那么她体内的雌激素主要是由雄激素在肾上腺经芳香化酶转变而来,因而针对其的内分泌治疗药物为芳香化酶抑制剂,如来曲唑、依西美坦、阿那曲唑等;如果该患者尚未绝经,则在内分泌药物选择上会选择卵巢抑制的药物,如诺雷得、抑那通等。这些药物的效果都是要降低体内的雌激素水平,从而抑制肿瘤细胞的生长,但是其副作用就是引起骨质疏松或者骨丢失加速,进而导致骨折风险的增加。
虽然这些药物会引起骨折风险的发生和骨丢失,但是为了治疗和防止乳腺癌的复发,雌孕激素受体阳性的患者又必须要用这些内分泌治疗的药物,它的获益还是远远大于它的风险的,那么我们只能针对骨丢失进行预防和采取措施,尽量减少骨丢失、防止骨折的发生。
图注:
BMD—骨密度;
AI--芳香化酶抑制剂,如来曲唑;
GnRH激动剂--促性腺激素释放激素激动剂,如抑那通、诺雷得
骨质疏松主要表现在骨密度的变化,所以医生建议患者在应用这些内分泌治疗药物的过程中定期检查骨密度。那么什么时候查呢?在用药的开始时要做一次基线骨密度检查,在应用药物过程中,每一年做一次检查,了解骨密度的变化,看下降的程度,根据骨密度的情况,给予患者一些相应的干预措施。
对于应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者,什么情况下给予什么治疗,分不同层次(见下图):低度危险的患者(BMD> -1),就是,只需要补充钙和维生素D就可以;高度危险的患者(BMD<-2),需要给予比较强的干预的措施。对于有高度风险的患者,除了补充钙和维生素D之外,还需要一些药物的治疗,如双磷酸盐的治疗。它可以抑制骨丢失,达到增加骨密度的作用。对于中度风险,介于低危和高危之间的患者(-2<BMD<-1),如果有些其它危险因素,比如年龄大,或者有骨折的家族史,或者吸烟饮酒比较明显的,也应该按高度风险的患者做相应的处理。
在此,我们给出以下一些建议~
3.1生活方式建议
推荐每天至少进行30分钟的中等强度的运动,如步行、跑步等,另外,适当增加含钙丰富的食品的摄入;戒烟戒酒;其次,平常活动也不能太剧烈,防止跌倒和身体的猛烈撞击,这会增加骨折的风险。
3.2 补钙的建议
对于钙和维生素D的补充十分重要。对于钙的补充,平常给患者开一些钙尔奇,一片包含约600毫克的钙,加上平时饮食中的钙,已经足够,不用再额外补充很多的钙,以免引起高钙血栓。维生素D对于体内钙的调节十分重要,它能促进钙在小肠的吸收、在骨中的沉积、增加肾对钙的重吸收,因此补钙的同时要补充维生素D。对于维生素D的补充,钙尔奇也包含维生素D,此外大家平时要多晒太阳,晒太阳有助于体内合成维生素D,这也是一个很好的方法。
3.3 双膦酸盐的使用
下面讲一下高度风险患者的骨健康管理,骨密度小于-2 ,建议患者应用双膦酸盐,双膦酸盐的应用有口服的和静脉的。口服的需要每天服药,比较麻烦,服药过程有些要求,如饮食和服药需要间隔30分钟,服药后要保持直立体位,不然会反流引起食道损伤。而静脉途径的双膦盐酸,应用比较多的是唑来膦酸,每六个月一次,还是比较方便的。
如果应用静脉注射唑来膦酸(每半年/次),在应用芳香化酶抑制剂(如来曲唑、阿那曲唑)辅助治疗过程中要一直应用,因为这一阶段会有药物导致骨质疏松骨折的风险,此外有一些临床研究显示,双膦酸盐还有一定的抗肿瘤作用,可以延长或者缓解肿瘤的复发,可以预防骨转移,所以是一个很好的药物。
四、骨转移的表现
乳腺癌骨转移是不愿意看到的,但也不能回避,因为术后患者有近30%会出现复发转移,而且在出现转移的患者中有70%是骨转移,也就是说,骨转移对于乳癌患者来说是不容忽视的,因此在治疗期间要定期复查,这样有骨转移也能尽早发现。
下图图展示了骨转移的临床表现,这些症状如果出现,会严重影响到生活质量。
五、骨转移的诊断
对于乳腺癌骨转移的诊断,检查方法包括骨扫描(ECT方法检测骨转移性肿瘤)、X线平片、CT、MRI等。这些检查手段是有一定顺序的,请看下图:
首先来说说骨扫描(ECT),这是一种利用放射性核素的检查方法,对骨转移是比较敏感的筛查方法。而且它引入人体的放射性药物是在安全的剂量范围内的,不像大家想象的那样有很大辐射。它的缺点就是假阳性率比较高,可以达到30%~40%,例如骨的炎症、血流改变、骨折修复、关节退行性变以及代谢性骨病变等都可能出现阳性结果。所以如果骨扫描出现一个黑点,不一定就是骨转移,大家不要惊慌,要进行进一步检查。
骨扫描发现异常以后,通常要做进行影像学的检查,如X线平片、CT和MRI(核磁),大部分是用比较清晰的CT和核磁来做进一步的检查。如果在骨扫描的基础上,CT和核磁也同时发现了骨破坏的症像,这个时候才能确定是骨转移。CT和核磁也有各自的优劣性,CT对骨骼病变看得更清楚些,核磁对软组织和神经(如脊髓压迫)看得更清楚些,根据不同的患者,医生也会选择相应的诊断方法。
此外还有一种检测方法,就是pet-CT,就是PET和CT两种技术同时运用的检测。PET-CT的敏感性和特异性相对都比较高,能够在临床早期诊断转移性骨肿瘤,我们比较推荐,但是由于这种检测是自费项目、比较昂贵,我们平时用的也不是很多。
还有一个最直接的检测就是做骨穿刺活检,如果穿刺活检出癌细胞就能确诊,但是目前做的也不多,因为它需要骨科水平很高的大夫来操作。只有在对于一些非常怀疑骨转移、又不能完全确诊的情况下,我们推荐进行骨穿刺活检。
六、骨转移的治疗
一旦发现骨转移,我们就需要给予积极的治疗。下图是现有治疗方法的总结:
首先,骨转移的治疗肯定要注重原有的抗肿瘤治疗。不能“头疼医头、脚疼医脚”,还是要针对乳腺癌来治疗,只有抑制住肿瘤细胞的生长,才能有效治疗肿瘤骨转移。因此,要根据乳腺癌的原发特征(分子分型)来制定一个针对性强的全身治疗的策略。
除了抗肿瘤治疗,我们还要做一些对症治疗,如止痛治疗。许多骨转移会引起疼痛,我们不建议大家忍着疼痛,有疼痛我们建议用一些相应的止痛药。目前我们提倡的是三阶梯止痛,这些止疼药物的应用在国内已经开展了许多年了,包括一些强效的止痛药、一些安全的阿片类制剂,这些药长期应用也很少出现成瘾性,其实跟其他药物比还是相对比较安全的。所以我劝大家如果有骨痛不要抵触止痛治疗。
另外一个就是我们现在比较常用的就是双膦酸盐治疗。双磷酸盐目前已有三代产品:一代以氯屈瞵酸为代表;二代以帕米磷酸二钠为代表,目前临床应用较多,抑制骨吸收的作用强于第一代药物;三代药物目前应用较多的如伊班膦酸,它的作用强度比二代又有了一些进步。但临床上并不能以药效强作为单一的评判指标,医生通常会根据患者的情况来选择合适的药物。一旦患者被诊断为肿瘤骨转移,就应开始应用双膦酸盐,每个月用一次。不像术后防止骨质疏松时每半年才用一次,用法是有些不同的。同时,双磷酸盐的用药时间也又要比较长,一般建议至少要持续应用两年以上,因为骨转移很难完全恢复。对于骨转移应用双膦酸盐两年以上的患者,如果骨转移不是非常严重,这时候可以适当延长用药间隔,比如延长到每三个月用一次。但是如果应用双膦酸盐两年以后,骨转移还是非常严重,我们还是建议维持一个月一次的频率。
双膦酸盐会有一些不良反应。比如,许多患者在应用双磷酸盐后会出现“流感洋症状”,就是发热、寒战、骨关节痛等等;再如出现一些胃肠道反应,如呕吐等,这些都并不严重。但又几个比较严重的不良反应需要我们加以关注:肾功能不全、低钙血症和下颌骨坏死。长期应用双磷酸盐可能有肾毒性,所以要注意肾功能的监测,尤其是对年龄较大的绝经后患者,建议每1~3个月查一次肾功能,如果肾功出现问题可以适当的减量或延长用药间隔。双磷酸盐还可能会引起低败血症,所以在应用双磷酸盐的过程中我们建议患者同时补钙和应用维生素D。下颌骨坏死虽然发生率极低,但是比较严重,也一定要很注意。在此提醒大家在应用双膦酸盐之前最好去口腔科检查口腔情况,应用双磷酸盐时出现牙科症状要及时去口腔科就诊,这时如果需要拔牙,需注意拔牙前后3个月不建议应用双磷酸盐,这样能尽量减少下颌骨坏死的发生。
除了上述的药物治疗,还可以进行放疗。放疗主要适用比较局限的某部位有严重疼痛的情况,它能有效缓解疼痛。同时放疗可以一定程度上降低病理性骨折或者脊髓压迫的风险。放疗是针对性较强的治疗手段,因此对于有广泛骨转移的患者,放疗就不是首选了。
在患者已经发生了病理性骨折或者即将要发生病理性骨折时,还可以对病变部位进行手术干预。例如,脊柱骨转移时,可能会出现椎体压缩、软组织侵犯压迫脊髓等,患者出现双下肢麻木、运动功能障碍等症状,这时就要尽快就诊,尽快采取手术干预等方法治疗。脊髓受压迫久后可能不宜再进行手术施治,产生截瘫等严重后果。
七、总结
总结一下,乳腺癌骨转移的明确诊断是CT诊断。在治疗上,讲究协同治疗,即包括内科全身抗肿瘤治疗、放疗、外科手术治疗,以及各个系统代谢的纠正等,需要根据患者不同的情况给予针对性的治疗,防止骨相关事件的发生,改善患者的生活质量。骨健康管理是全程的长期的管理,如果骨健康出现问题,会严重影响大家的生活质量,所以请大家一定要予以重视。