北京新阳光慈善基金会于2009年在北京市民政局注册成立,其前身为2002年成立的北京大学阳光志愿者协会,由北京大学学生刘正琛在身患白血病后发起成立,2013年在国内率先由非公募基金会转型为公募基金会。新阳光在成立后本着“用爱自己的心去爱别人”的宗旨,在医疗和教育领域创建了“新阳光病房学校”、“生命的礼物”、“阳光骨髓库”等多个品牌项目。
新阳光基金会根据捐赠人或发起人意愿设立、实行专款专用、在本组织运作框架下有一定独立自主性的专用资金。目前在新阳光设立的专项基金有: 峥爱基金、 助医儿童白血病研究基金、 一元儿童噬血基金、 儿童舒缓治疗专项基金、 香柏树专项基金、 爱在专项基金、 爱里的心先心病专项基金、 V爱血液病公益基金、 源公益专项基金、 焕蓝梦想基金、 京西专项基金、 信美相互少儿救助专项基金等。
新阳光联劝伙伴(竹林计划)是北京新阳光慈善基金支持的医疗、教育等领域的初创或者草根公益组织,新阳光为这些组织提供团队培训、能力建设、联合劝募、宣传倡导、咨询等服务和支持,致力于促进医疗、教育等领域公益事业的发展,更好地服务目标人群。
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主讲嘉宾:程琳,北京大学人民医院乳腺外科中心主任医师
文字录入:冯子路
文字编辑:樊梓怡 屈志勇
本期新阳光粉红之家香七微课堂请来了北京大学人民医院乳腺外科的程琳医生来跟大家分享乳腺癌的手术治疗知识,程琳医生还和我们分享了乳腺癌的外科手术治疗史,这一部分详见第二篇推送~话不多说,那我们就开始吧~
乳腺癌到目前为止依然需要手术在内的综合性的治疗,尤其是早期的乳腺癌,手术治疗往往是第一位,为什么这么说呢,我们可以看看以前的例子,在没有外科治疗之前,乳腺癌的生存率是非常低的,大约五年的生存率只有10到20%,乳腺癌经典根治术问世后直接把这个数值提高到了40%。这样一个患者获益的飞跃是目前为止任何其他治疗方式都难以企及的,所以,从历史来看,外科治疗是乳腺癌局部治疗的一个非常重要的手段。到了当下,有些患者会想,我们目前有许多成熟的化疗药物、靶向药物和内分泌药物,那么可不可以不选择外科切除手术来治疗乳腺癌呢,应该说,至少到目前为止,手术是不能够被取代的,尤其是早期的乳腺癌患者,手术往往是患者治愈的重要途径。
那么接下来,就和大家简单分享一下现在临床常见的乳腺癌外科治疗手段。
01
乳腺癌改良根治术
乳腺癌改良根治术和我们传统意义上的根治术主要区别是,改良根治术没有全部切除胸大肌和胸小肌。分为两种术式:保留胸大肌,切除胸小肌加做腋窝淋巴结清扫;或是保留胸大、胸小肌、清扫除腋上组淋巴结以外的各组淋巴结。但是整个乳房仍要切除。胸壁有了肌肉的支撑,整个外观会有所改善,同时手术造成的创伤比根治术要小一些。
在此提一下淋巴结的问题,不论乳腺癌经典根治术、改良根治术还是保乳术,对腋窝一律进行淋巴清扫,就是把淋巴结全部切除,但是有时术后病理发现患者腋窝淋巴结中的大部分其实并没有转移。于是,在上世纪末,一些国家开始采用前哨淋巴结活检——检查腋窝淋巴结中乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴结是否被侵犯,简单讲就是先看一看腋窝区的头一个或者头几个淋巴结有没有转移,如果有转移再做淋巴结清扫。这样避免了一些不必要的清扫,也保证了患者的上肢淋巴液回流功能。
2
保留乳房的乳腺癌切除术
上世纪80年代以后,研究发现乳腺癌有很多分子分型,不同分型的发病机理和治疗方法差异很大。此外,很多肿瘤医生认为乳腺癌可能是一个全身性的疾病,需要依靠全身的治疗。加之放疗技术的进步,这时,医生们开始尝试以外科治疗局部清除肿物、减轻肿瘤负荷,辅以局部放疗的保乳治疗方法。
2.1 术式
所谓保乳治疗就是完整切除肿块及淋巴结清扫,肿块切除时要求肿块周围组织切缘无肿瘤细胞浸润。术后辅以放疗,近年来发展了术中同步放疗。
2.2 选择:保乳手术?改良根治术?
有临床实验观察显示,适合做保乳的患者的长期生存的情况并不亚于做乳腺癌改良根治术的病人,甚至今年有一项临床发现早期的乳腺癌病人做保乳可能比前期有更好的效果。从今年美国肿瘤协会发布的一项结果中,我们还看到了荷兰一个乳腺癌术后10年的随访数据,表明早期的乳腺癌患者做保乳比切除乳房有更好的生存机会。因此,适合做保乳的患者朋友们不必有过重的虑保乳手术切不干净、易复发等心理负担,在跟医生进行充分沟通后安心地选择保乳手术治疗。
需要强调的一点,保乳不是单纯地切除乳房肿块就结束了,一定要记得遵从医生的嘱咐,基本上做保乳手术治疗的患者都需要配合术后放疗。除非患者的岁数在70岁以上且肿瘤非常小,属于复发低危患者,这时医生会酌情免除术后放疗。
2.3 什么样的患者适合做保乳手术?
现在的观点是,满足以下四点的患者就可以选择保乳手术治疗:
①患者的乳腺肿物可以通过部分切除的手段切除完整(肿块周围组织切缘无肿瘤细胞浸润);
②完整切除肿物干净之后,剩余的乳房可以通过外科技术使之保持一个可以接受的外观;
③患者必须有保乳的意愿;
④患者能够接受术放疗。
那么相对的,就有一些患者相对不适合做保乳手术治疗:
①患者的乳腺肿瘤形态为多中心分布、出先钙化,或者病理分型为Paget病等,乳房里星星点点分布着癌灶,这时通过外科手术部分切除手段不能完整切除肿瘤,因而没有办法做保乳治疗;
②考虑患者肿瘤的生长部位、特征等,完整切除乳腺肿物后,剩余乳房组织呈现不具备可以接受的外观,出现凹陷等;
③患者虽然适合做保乳,但对保乳手术有较重心理负担,担心不能切干净容易复发;
③患者不能接受放疗或者不适合进行放疗,尤其是年轻的患者不适合做放疗。
这里仅仅是根据临床经验对于患者是否适合做保乳手术给了一些简单的建议,请大家一定要根据自己的具体情况,跟医生进行充分沟通,才能选择最适合自己的治疗手段。
3
乳房重建术
有的患者有着强烈的保持身体优美线条的意愿,想要保留乳房但又不具备保乳手术的指征,对于这些患者,我们可以做乳房重建,乳房重建是乳房治疗一个重要的组成部分。
3.1 术式
简单的说,乳房重建术从时间上分,如果和乳腺癌切除的手术一起做叫做一期重建,如果因为一些治疗原因,比如说医生建议不适合和切除手术一起做叫做二期重建;从重建的材料分,如使用硅胶或其他人工材料重建称为假体重建,如果用自体组织(背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣、臀大肌皮瓣等)称为自体重建。
假体重建简单来讲,就是在进行乳腺癌改良根治术时进行的皮下的肿物切除,保留皮肤(根据乳头和乳晕有无癌症侵犯决定是否保留),最大程度的保留乳房外形,然后同时或择期进行乳房内部的重建,硅胶假体是放到胸部肌肉后方,现在的技术基本能保证术后和术前外形很接近,达到令患者满意的效果。
3.2 如何选择重建材料?
许多患者可能有疑问:硅胶假体是否适合所有类型的重建?其实不然。首先,对硅胶过敏的患者肯定不行;此外,考虑硅胶材料的特性,假体做出的乳房比较挺,因此乳房比较丰满或者形态下垂的患者也不适合。
那么对于乳房比较丰满或者形态下垂的患者,我们建议使用自体组织,比如上文所说的背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣、臀大肌皮瓣等。一般来讲,女性背部的皮瓣不够发达,这时可以考虑皮瓣结合假体的联合重建。中年以后腹部赘肉会增多,这时可以考虑使用腹直肌的皮瓣(TRAM)或游离腹壁下深动脉穿支皮瓣(DIEP)作为自体组织供应部位,这样不仅可以实现乳房的重建,同时对腹部也可以起到塑性的效果。但是,自体组织重建比假体重建会多一个创口,产生额外的局部组织损失,创伤比较大,大家选择这种方式要有一定的决心。
不论是假体还是自体组织,目前的相关技术都已比较成熟,所以说具体选择哪种重建的方法,也是需要你和医生做充分的沟通,最后选择最适合自己的重建的方法。
3.3什么样的患者适合做乳房重建?
首先要说明一点,这里的通俗叙述只是让大家对于相关的知识有一定了解,但是很难让大家对自己和朋友的病情做出全面的判断,具体的选择还是要和您的主治医生沟通。简单来说,如果患者有乳房重建的意愿,不管是乳房外科医生或是整形医生都可以帮助你找到乳房重建的方法,完成乳房重建。任何疾病的治疗都不存在到底是哪种最好,一定要做个体化治疗,不见得最贵的是最好的,一定是最适合你的才是做好的,我们要和医生进行讨论最后决定这个事情。
4
小结
那么最后小结一下,乳腺癌的外科疗是乳腺癌综合治疗的一个非常重要的组成部分,尤其是早期乳腺癌,外科治疗占据特殊地位,从外科治疗我们才能获得整体乳腺疾病的类型,淋巴结转移的情况,同时到达很好的疾病局部控制。同时,乳腺癌有这么多手术治疗方式,无论是全切,还是做保乳,还是做重建,一定要选择合适的情况,听从医生的安排。
在最后,我想说,就像里约奥运会上中国女排的姑娘们面对强敌能够沉着应对、奋力拼搏最终取得冠军一样,在乳腺癌的治疗上,愿我们大家也都能凭着自己的努力克服病痛带来的困难,收获自己人生旅途上的一个“冠军”。
2016/9/14