北京新阳光慈善基金会于2009年在北京市民政局注册成立,其前身为2002年成立的北京大学阳光志愿者协会,由北京大学学生刘正琛在身患白血病后发起成立,2013年在国内率先由非公募基金会转型为公募基金会。新阳光在成立后本着“用爱自己的心去爱别人”的宗旨,在医疗和教育领域创建了“新阳光病房学校”、“生命的礼物”、“阳光骨髓库”等多个品牌项目。
新阳光基金会根据捐赠人或发起人意愿设立、实行专款专用、在本组织运作框架下有一定独立自主性的专用资金。目前在新阳光设立的专项基金有: 峥爱基金、 助医儿童白血病研究基金、 一元儿童噬血基金、 儿童舒缓治疗专项基金、 香柏树专项基金、 爱在专项基金、 爱里的心先心病专项基金、 V爱血液病公益基金、 源公益专项基金、 焕蓝梦想基金、 京西专项基金、 信美相互少儿救助专项基金等。
新阳光联劝伙伴(竹林计划)是北京新阳光慈善基金支持的医疗、教育等领域的初创或者草根公益组织,新阳光为这些组织提供团队培训、能力建设、联合劝募、宣传倡导、咨询等服务和支持,致力于促进医疗、教育等领域公益事业的发展,更好地服务目标人群。
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【直播时间】2016年7月10日20:00-21:00
【参与人数】334人
【主讲嘉宾】薛卫成 香港大学病理学博士,主攻妇科肿瘤病理。目前任北京肿瘤医院主任医师、北京乳腺病防治学会病理诊断专业委员会候任主任委员、全国乳腺病理专业组副组长。擅长肿瘤病理会诊、疑难病理会诊。
【文字整理】 张颂昕 香七
【讲座内容】
新阳光粉红之家香七微课堂的各位朋友大家晚上好!我是北京肿瘤医院病理科的薛卫成医生。今天受邀与大家一同来分享一下有关乳腺癌的病理诊断方面的相关的议题。通过前半小时的分享和后半个小时的问答,希望对大家的有关乳腺癌方面的一些认识能够有所帮助,也希望大家积极参与!
一、病理检查的意义
首先我们来看一看有关乳腺癌的治疗方面,一定是需要得到一个准确的病理报告,才能够决定治疗的。那么大家一定会很关心的去问到底什么时候应该做这个病理检查,做病理检查的意义到底有哪些。
首先,在有关肿瘤的诊治方面,现在一定要遵循的是规范的诊治流程。现代技术的发展不再像以前一样,要等到我们摸到一个比较大的肿块的时候你才去找医生,找到医生之后医生说把它切了吧这样一种情况。
现在我们遇到的更多的情况,一方面是患者自己月检的时候发现;更重要的一方面是通过影像学技术的发展所发现的,比如说我们40岁以上的妇女每年要进行的钼靶的检查等等,以及对于一些有家族史的高危人群的会考虑用核磁进行检查。
但无论如何来讲,在影像所发现的这些肿瘤或者病变的基础之上,哪一些要进行病理的检查呢?并不是所有经过影像检查的病人都需要进行病理检查,影像方面也跟其他方面的检查一样,都有一个相应的分级系统,我们成为BI-RADS分级。BI-RADS分级一般分为0到5级。
比如说,用于冰冻切片检查的这一部分组织送到病理科之后,病理科把这部分组织进行冷冻,冻到零下二十几度的时候,可以切出比较薄的切片,这种切片的厚度大约是5微米。在这样的情况下通过染色之后,获得一张比较满意的切片,病理医生根据这些切片来诊断病变的良恶性。还有一种就是说切除了之后并不直接用于冰冻的检查而是进行常规的检查。
二、检查方式的优劣性
那么这三种检查方式有什么优劣性呢?目前来讲在国外很少应用冰冻切片对乳腺癌进行定性检查,他们通常的做法是采用第一种,也就是所谓的粗针穿刺活检。粗针穿刺活检,顾名思义,粗针,就是有别于我们平时打针用的细的针头,它的内径大约有两毫米,因此称之为粗针。通过粗针将大约三条组织取出来之后送到病理科进行相应的活体组织检查。
大家可能会说,通过粗针活检,会不会像我们所说的捅马蜂窝一样在肿瘤上穿几个窟窿,会不会引起所谓的转移?大家的忧虑有一定的道理,但其实并不需要这么担心。其实,肿瘤与血的关系是非常密切的,一般情况下,肿瘤都会游离在血中。
它有一部分细胞要游离在血当中,我们称之为游离的肿瘤细胞。这部分游离的肿瘤细胞有很多方面的作用,它可以说是肿瘤组织的前沿的哨兵,或者是派出去的采探消息的一些哨兵而已。
但是,通过粗针活检获得组织这种方式是国际上采用最广的,也是证明最安全的一种方式。之所以这样做的一个原因,是因为乳腺癌的治疗并非像我们某些人所认为的是一切了之的这样一个办法,乳腺癌的治疗目前所采取的是综合性诊疗模式。
什么是综合性诊疗模式呢?顾名思义,就是要采用所谓的手术加其他的内分泌啊、放疗啊、靶向啊等等相关的一系列的方式来进行综合的控制。如果要进行综合的控制,而且这种控制往往是在术前来进行实施的,因此我们的患者就应该配合这样的检查。
这样的检查所获得的病理结果一旦明确之后,医生就开始进行相应的内分泌治疗,或者靶向治疗,或者化疗,之后再进行手术,这是目前国际所遵循的、证明最具有优势的治疗模式。因此,一旦发现乳腺有肿物,或者是影像发现有异常,需要进行活检的,我们首先采用的是粗针穿刺活检。这是大家应该有所了解的。
三、病理报告内容
一旦明确了所谓诊断之后,接下来我们就应该了解一下有关病理报告的内容。那么病理报告包含哪些内容呢?
首先是一个诊断。我们去看诊断的时候大多数人包括医生总是要来看一看它到底是不是乳腺癌。如果是乳腺癌之后,第二个因素就是要看一看肿瘤的分级。什么是肿瘤的分级呢?也就是说按照肿瘤的组织学的特点分为I到III级。I级,恶性度较低;III级,恶性度较高。
所以在分期完全相同的情况之下,分级是一个非常重要的因素。如果是分级比较高的肿瘤,说明它的恶性度比较高,那么这一部分病人需要对应进行化疗的可能性就会比较大。当然在这里面我们还要参考到其他的指标。
其中一个比较重要的指标就是肿瘤的大小。肿瘤的大小在我们的病理报告里边是起着非常重要的作用的。在世界卫生组织有关肿瘤的分期方面,肿瘤的大小本身是一个非常重要的因素。
肿瘤的分期,按照肿瘤大小的分类方式,我们会知道有部分肿瘤是原位癌。原位癌,顾名思义,就是仍然处在原位,没有发生浸润的,或者是没有转移风险的这部分肿瘤,因此它的预后是相对比较好的。
再进一步进展的时候,我们会发现浸润癌。浸润癌根据浸润病灶的大小,我们把2公分以下的叫做T1,就是1级,2-5公分的叫做2级(T2),5公分以上的叫做3级(T3)。当然,侵犯了胸壁,或者发生了更严重的所谓的炎性乳癌的时候,它就有可能是个T4的病变,因此它的恶性的程度或者T的分级就会更高。好,除了T——肿瘤的大小分级之外,我们还注意到肿瘤的组织学的分级。
除此之外,还有哪些需要我们来注意的呢?还有一个我们需要注意的就是那一些符号,所谓免疫组织化学的符号。这些符号大致分为三个类别,第一个类别我们称之为激素受体,通常用英文字母ER以及PR来表示。
雌激素受体ER和孕激素受体PR所代表的到底是什么样的意思呢?雌激素受体的阳性,我们来阐述一下,什么是雌激素受体或孕激素受体的阳性呢?所谓雌激素受体或孕激素的阳性,是指1%以上的浸润性肿瘤细胞呈阳性,就称之为雌激素受体或孕激素受体的阳性。
因此,相应地,只有在1%以下或者全部是阴性的话才称之为雌激素受体或者孕激素受体阴性。那么,阳性的病人大约占乳腺癌额度比例是多少呢?大约占到乳腺癌患者的60%到70%。
这一部分乳腺癌的患者是可以从内分泌治疗中获益的患者。除了我们所认为的阳性,在报告当中的表述会是什么样子的呢?通常一个正确的表述,应该是大约百分之多少的肿瘤细胞呈现强阳性、中等阳性或者弱阳性。也就是说它是由阳性细胞的比例和阳性程度两个指标来共同完成的。阳性的比例越高,阳性的强度越高,说明她从内分泌治疗中可能获益越高。这是一个相对比较肯定的结论。
除了这两个指标之外,第二类是我们称之为人类表皮生长因子2(HER-2)的一个指标。那么HER-2的阳性和阴性的结果又是怎么来判定的呢?
首先,HER-2的检测仍然和雌孕激素的受体的检测是基本一致的,首先是通过免疫组织化学的方法来检测。免疫组织化学的方法是一个简单易行的方法,在病理科常规是可以来进行检测的。
那么HER-2什么是阳性、什么是阴性呢?HER-2的免疫组化评估有以下几个级别。它的级别分为0、+、++、+++。0和+的患者我们称为阴性,这是和以前我们所见到的其他的评定指标似乎有些不一样的地方。
那么HER-2真正的阳性应该是什么样的呢?应该是HER-2 +++的患者。那么HER-2 +++的患者一般占到肿瘤里面大约多少呢?大约20%到30%的患者会是HER-2阳性的。HER-2阳性的浸润癌,我们在治疗的方面有一个靶向药物,就是所谓的赫赛汀,是可以进行相应的靶向治疗的。
那么对于HER-2 ++的患者,这又是什么意思呢?对于所有HER-2免疫组化结果是++的患者,必须再用另外一种方法,也就是荧光原位杂交(FISH)的方法进行进一步的确认。如果确认其中它的基因的拷贝有扩增的情况,那么称之为阳性;
否则,如果基因没有扩增,仅有HER-2蛋白表达是++的情况,那么最后的结果仍然是属于阴性。因此我们会知道,所谓的HER-2阳性包括了免疫组化+++的患者,以及免疫组化++并且经过荧光原位杂交证实有基因拷贝有扩增的这两种情况。因此,大家只是知道0和+是阴性,+++是阳性,++需要进一步的检查来确定就可以了。
那么接下来另外一个指标,也是非常重要的指标,它是一个增殖的指数,是一个称为Ki67的指数。那么它代表什么呢?Ki67指数的高和低分别代表肿瘤的增殖的快和慢。换而言之,Ki67高的患者,肿瘤的增殖比较快,这是相对应的。那么什么是高和低呢?
通常来讲,Ki67在15%以下的我们称之为低表达,也就是说这部分患者的它的增殖的速度不快,增殖速度不快说明肿瘤生长的速度也不快,生长的速度比较慢同时它对化疗药物的治疗也不敏感,因此对于此类患者通常不进行化疗。
那么什么是高呢?如果Ki67大于25%或者30%称之为高。Ki67高的肿瘤通常一定要进行化疗。增殖得快,它对化疗的敏感性也会相对的敏感,这是相辅相成的。那么介于中间,也就是15%和25%之间的,属于中等的范围,这样的范畴的情况下应该怎样进行相应的治疗呢?这需要由临床医生参考其他的参数来制定相应的治疗的方式。
因此我们在肿瘤的治疗之前一定要明确肿瘤的病理的诊断。病理的诊断不仅定了它的性质,同时测量它的大小,还有相应的免疫组化指标的测量,也是必不可少的。
四、其他需要注意的问题
除了这几个因素之外,我们在病理的报告当中还应该注意些什么问题呢?大家可能会关注到的就是说,听说,我的病友讲过,某某某在某个医院被误诊了,这样的情况是不是会存在呢?我想可能会存在,但是并没有想象中的大家所担忧的那么高。但是我仍然会推荐大家在治疗乳腺癌方面一定要选择到治疗乳腺癌经验比较丰富的医院就诊。就诊之前也一定要对所做的病理报告进行相应的复核。复核的指标包括诊断是否正确,免疫检测是否准确,有关这方面的因素在各个医院里面都会有相应的要求,因此大家要知道,必要的时候仍然要进行病理的会诊。
那么病理的会诊需要带什么资料呢?
首先,患者的身份证是必需的,因为现在都是采取实名制就诊制度。
第二,原单位的病理报告也是必需的。
第三,原单位已经检测的标本,最好包括原单位已经有的常规染色切片和免疫组织化学的切片,这样有利于会诊的单位节省时间。如果要对免疫组化进行复核的病例该怎么办呢?可能需要借阅蜡块。这个蜡块是个什么样的东西呢?所谓的蜡块就是将原来的组织经过处理之后,把它包在一个石蜡的模具当中,因此简称为蜡块。有些单位可能蜡块是不外借的,在这种情况下需要切10张左右的切片用于免疫组织化学的检查。
这些可能是您在就诊的过程中可能面临的一些问题,同时如果真正需要的时候也可以通过相应科室的网页,或者相应医院的病理科的网页,或者相应的病理医生来给大家做出具体的指导。
因此今天我通过这半个小时给大家简单的介绍了一下有关病理的活检、病理报告以及病理会诊的一些注意事项。希望通过这样一个初步的交流使大家对病理、诊断有一些了解。也欢迎大家对我的工作进行支持、批评和指正,谢谢大家。