北京新阳光慈善基金会于2009年在北京市民政局注册成立,其前身为2002年成立的北京大学阳光志愿者协会,由北京大学学生刘正琛在身患白血病后发起成立,2013年在国内率先由非公募基金会转型为公募基金会。新阳光在成立后本着“用爱自己的心去爱别人”的宗旨,在医疗和教育领域创建了“新阳光病房学校”、“生命的礼物”、“阳光骨髓库”等多个品牌项目。
新阳光基金会根据捐赠人或发起人意愿设立、实行专款专用、在本组织运作框架下有一定独立自主性的专用资金。目前在新阳光设立的专项基金有: 峥爱基金、 助医儿童白血病研究基金、 一元儿童噬血基金、 儿童舒缓治疗专项基金、 香柏树专项基金、 爱在专项基金、 爱里的心先心病专项基金、 V爱血液病公益基金、 源公益专项基金、 焕蓝梦想基金、 京西专项基金、 信美相互少儿救助专项基金等。
新阳光联劝伙伴(竹林计划)是北京新阳光慈善基金支持的医疗、教育等领域的初创或者草根公益组织,新阳光为这些组织提供团队培训、能力建设、联合劝募、宣传倡导、咨询等服务和支持,致力于促进医疗、教育等领域公益事业的发展,更好地服务目标人群。
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【直播时间】2016年6月26日20:00-21:00
【参与人数】334人
【主讲嘉宾】宋国红 北京大学肿瘤医院乳腺瘤内科主任医师,副科主任,副教授,博士学位,硕士生导师,1993年毕业于北京医科大学(现北京大学医学部)临床医学专业,多年从事乳腺癌的临床治疗工作,2011年赴美国国立卫生研究院(NIH)国家癌症研究所(NCI)访问学者一年。主要擅长以化疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物免疫治疗等为基础的乳腺癌的综合治疗。
【文字整理】 张颂昕 曲志勇
【讲座内容】
各位朋友大家好。很高兴今天来参加新阳光的这个活动。我是北京大学肿瘤医院乳腺内科宋国红宋大夫。
今天我跟大家主要分享的内容是乳腺癌术后的治疗和注意事项。大家都知道乳腺癌现在在女性恶性肿瘤当中的发病率是越来越高了,现在是居于女性恶性肿瘤发病率的第一位。
虽然它的发病率越来越高,但是治疗效果还是非常不错的。因为乳腺癌的治疗方法还是很多的,因此它的死亡率并不是很高。这样就给了我们信心,即使我们得了乳腺癌,但是我们有很多的治疗办法,不是说就没有希望了。
一、看懂你的病理报告
要明确乳腺癌的治疗方法或治疗策略之前,我们第一点就是要求看懂乳腺癌的术后病理报告。术后病理报告对于普通患者来讲是非常复杂非常难懂的一个东西,因为这是很专业的。但是这个病理报告又是非常重要的。
所以我就先上传一张术后病理报告的具体的一个单子,大家看一看。我根据这个单子给大家讲讲这其中哪些内容是大家关注的,哪些内容是医生想要让你告诉他的或者医生重点要了解的,根据这些具体情况进行适当的治疗。不同的病理报告、不同的分子分型的治疗方案是相差甚远的。
在这个病理报告当中大家所关注的内容一个就是肿瘤的大小。在这张报告单中可以看到,在第二行中提到“距乳头约3cm处扪及一灰白质硬区,大小约1.5*1*0.8cm”,这个提示的就是肿瘤的大小,而第一行提到的乳腺的大小是切下来的乳腺的大小,而并不是肿瘤的大小。
第二行的这个才是肿瘤的大小。这是非常重要的一个指标。第二方面就是有关淋巴结和其他的情况。这个病理报告第二部分大家可以看到写的是浸润性导管II级,这就是乳腺癌的分型,是它的病理的成分。
浸润导管I、II、III是不同的分级,II级是处于中等的分级,III级是最不好的,大家明确这一点。另外要明确的是后边还提到一个可见脉管内癌栓,有脉管癌栓也是较没有脉管癌栓是不好的。
接下来我们要了解的是淋巴结转移情况。淋巴结转移情况提到一个7/23,这个结果是什么意思呢,这就是说大夫一共清扫了23个淋巴结,其中有7个淋巴结是有癌细胞转移的。当然淋巴结有转移肯定是不好,而且转移的越多相对来讲预后越差一些。
下面我们要重点了解的就是乳腺癌的分子分型。现在大家都知道乳腺癌要分子分型了,不是说乳腺癌的治疗都是一样的。所以我们要关注分子分型。
分子分型我们要看的是第三部分的内容。首先它写的是HER-2这个指标后面两个+号,对于这个指标,如果一个+号我们认为是阴性,如果三个+号我们认为是阳性。
两个+号它还写着建议FISH进一步确证,FISH也是一个基因的检测,对于HER-2两个+号需要做基因检测来确定它是不是真的阳性。如果FISH是阳性或者HER-2是三个+号,就提示HER-2是过表达或者基因扩增的。
除了HER-2的表达以外,我们接下来了解的是ER和PR。ER是雌激素受体,PR是孕激素受体。对于ER或PR,只要有一个是阳性我们就认为是受体阳性。受体阳性它写的是90%强阳性和60%强阳性,它一个是报阳性的比例,一个是报阳性的强度。
一般目前的诊断标准只要是1%阳性我们就认为是阳性,受体阳性为什么那么重要呢?因为受体阳性,不管是ER还是PR阳性,这种患者就需要给予内分泌的治疗。这是非常重要的一个指标。
另外一项有关分子分型的一个要了解的内容就是Ki67。Ki67是描述肿瘤细胞的增殖能力的,它的指数越高,说明肿瘤细胞的增殖越强,恶性度越高。所以Ki67也是一个非常重要的指标。这个病理报告提示Ki67是3%,还是比较低的。
一般来讲如果Ki67大于30%就认为是比较高的,15%以下相对就比较低。Ki67越高,说明肿瘤细胞的增殖能力越强,恶性程度越高。
因此对于乳腺癌的分子分型我们主要是根据ER、PR、HER-2和Ki67分为几种不同的类型,具体的分子分型大家不必记得那么清楚,但大家要知道这四个指标的重要性。
我们可以根据这些病理报告的结果分析一下这个病理报告。相对来讲病灶并不是很大,1.5cm。不好的地方是淋巴结7/23,淋巴结转移还是比较多的。受体是阳性,相对比较好。Ki67也比较低,分子分型还是比较好的。
我觉得对于这个病理报告,相对不好的因素就是淋巴结转移比较多,再就是脉管癌栓是一个不好的预后因素。所以我们看病理报告,要知道看什么,哪些是好的,哪些是不好的。
二、术后治疗方案的选择
前一部分我们讲的是术后病理报告如何看懂。看懂病理报告以后我们就要看下一步我们如何治疗。对于术后化疗、内分泌、靶向、放疗等等,什么样的患者需要给予术后的辅助治疗。
首先我们谈谈化疗。大家都知道大部分乳腺癌患者术后是需要做化疗的。当然现在有时候是术前做化疗,有时候是术后做化疗,效果都是一样的。那么对于什么患者需要化疗呢?其实目前化疗的指标是很专业的,需要专业医生进行全方位的分析才能得出是否需要化疗。
简单与患者交流一下,如果病灶比较大,比如大于2cm,或者ER、PR是阴性的,或者HER-2是过表达的,或者Ki67比较高,或者淋巴结转移,这些都是需要化疗的指标。
对于合适的患者给予化疗是有明确的改善预后的意义的。因为对于肿瘤大、受体阴性、或者Ki67高、HER-2过表达、或者淋巴结转移的患者给予化疗后可以明显的降低复发率和转移率,对患者的无病生存是有非常好的效果的。
对于化疗药的选择,现在药物也很多,具体选用何种药物当然是医生来决定。目前常用的药物有蒽环类的药物,就是大家俗称的红药水,还有就是紫杉类,包括紫杉醇、多烯紫杉醇等等。
具体患者使用什么药物,一定要根据具体的预后不良因素由专业的医生来决定是否要化疗、用何种化疗方案、化疗几个周期。预后相对好的可以化疗四个周期,预后不好的一般可以用八个周期的化疗。
除了化疗以外,我们重点的一项治疗就是内分泌治疗。对于刚才说的受体阳性,也就是ER或PR阳性的患者,都是需要行内分泌治疗的。
这些受体阳性说明是内分泌依赖型的患者,这些患者应用内分泌治疗也是可以明确地改善预后、降低复发的。内分泌治疗怎么选择,也是有一些不同的,而且绝经前的患者和绝经后的患者选择的药物是不一样的。
对于绝经前的患者我们目前经常选择的药物是他莫昔芬或者托瑞米芬。这是明确的用的时间也很长的经典药物。
除了他莫昔芬或托瑞米芬治疗以外现在有没有更新的治疗方法呢?也有一些新的数据,就是加卵巢抑制,就是打诺雷得、抑那通之类的药物。
为什么要加卵巢抑制的药物呢?什么患者需要加卵巢抑制的药物呢?对于一些年龄很轻的,像小于35岁,或者淋巴结转移很多的,大于等于4个淋巴结转移的,这种绝经前的患者,目前我们是建议在他莫昔芬的基础上加上卵巢功能抑制。
对于这些高危的绝经前的患者如果加了卵巢功能抑制以后,除了加他莫昔芬以外,我们还可以加芳香化酶抑制剂的治疗。
所以对于绝经前患者,如果是一些高危的患者,我们有更积极的治疗方式,卵巢抑制加他莫昔芬或加芳香化酶抑制剂。治疗时间呢,目前来讲至少是5年的时间。
如果相对预后比较差、危险度比较高的,如果5年还没有什么问题、没有复发,我们建议继续延长内分泌治疗的时间,延长到10年的时间。
卵巢功能抑制的时间是多长时间呢?目前建议是5年。5年以后还要不要继续卵巢抑制呢,现在还没有定论。对于内分泌治疗现在至少是5年,甚至是10年的时间。
对于绝经后的患者,目前经典的选择药物当然就是芳香化酶抑制剂。因为芳香化酶抑制剂和他莫昔芬比起来可以更好地改善预后。
芳香化酶抑制剂主要包括三种药物,一个是来曲唑,一个是阿那曲唑,一个是依西美坦。这三种药物哪个好呢,其实三个药物的疗效都是相似的,没有哪个好哪个差之分,哪个都可以。
那么国产药和进口药哪个好呢,这个我就不好说了,国产药物应该也是做过一些疗效的比较的,也是可以信赖的。选用国产药还是进口药完全由患者本人来决定,国产药相对便宜一些。
应用芳香化酶抑制剂治疗的时间也是至少5年,目前也有10年的数据。所以如果是高危的患者,应用芳香化酶抑制剂治疗5年以后,可以考虑延长芳香化酶抑制剂治疗到10年。
术后治疗另外一个重要的治疗手段就是靶向治疗。靶向治疗也就是针对HER-2的一个靶向性治疗。如果HER-2是三个+号或者FISH阳性,这些患者都是明确需要行赫赛汀靶向治疗的。当然这些患者要求肿瘤病灶一般至少是0.5cm以上,如果0.5cm以下的用不用赫赛汀其实意义并不是很明确。
所以病灶0.5cm以上的患者,如果是HER-2明确是过表达,需要用赫赛汀的靶向治疗。赫赛汀这个药物虽然很贵,但是它是一个革命性的药物,它可以降低复发50%的比率,所以它的发现和在临床上的应用彻底地改变了患者的预后,所以需要用的患者还是争取尽量应用,应用时间是1年的时间。
除了靶向治疗以外,还有一个辅助治疗手段就是放疗。什么样的患者需要放疗呢?一般是淋巴结有转移的,像淋巴结转移大于等于4个的肯定是需要放疗的,淋巴结转移1-3个的患者目前也是非常建议进行放疗的。如果是保乳术后的患者是一定要放疗的,但是年龄很大、70岁以上的保如患者,也是可以不放疗的。
在内分泌治疗过程中不管是用他莫昔芬、托瑞米芬还是用芳香化酶抑制剂,都是建议大家补钙和维生素D的,这样可以改善骨健康,防止骨质疏松和骨关节痛的加重。
三、术后治疗过程中的副作用应对及随访
再强调一点就是内分泌治疗虽然有这些不良的副反应,但是用一段时间之后有可能会慢慢地适应了,或者就耐受了,副反应就不是那么明显了。
所以一定要强调,受体阳性的患者一定要坚持内分泌治疗,不要轻易的放弃。有什么不良反应一定要跟大夫及时的反映,在大夫的帮助下尽量减轻这些副反应,坚持内分泌治疗的用药。这样依从性提高了,患者的预后也会得到相应的改善。一定不要轻易放弃内分泌治疗。
那么靶向治疗,也就是应用赫赛汀治疗,会有什么样的副反应呢?大家经常上网,一看哎呀这个药物是不是心脏毒性很大呢?其实这个药物是非常安全的一个药物,当然对于心脏功能有比较明显的心脏衰竭的病人我们是不推荐应用的,大部分患者如果没有明显的心脏衰竭的情况是可以非常安全地使用这个药物的。
在用这个药物之前我们也要常规地查一下超声心动,就是心脏的B超,看看这个心脏的射血分数是不是正常。在用药过程中一般也会让患者每三个月查一下超声心动,看看心脏的射血分数有没有下降。如果有明显的下降我们可以适当地减量或者停药等待它的恢复。因为即使有心脏损伤也是可逆性的。
对于绝大部分患者应用靶向治疗赫赛汀的治疗是非常安全的,即使是一些70岁以上的老年患者,我们应用以后也没有看到明显的毒副反应,耐受性还是很好的。因此对于HER-2过表达的患者来说应用赫赛汀还是非常必要的。
这个药的缺点就是太贵了。现在慈善赠药有买六支赠八支的项目,还是给大家省了好多好多的钱。所以希望合适的患者一定要尽量应用这个药。不过如果实在没有钱,也没有办法,毕竟现在还没有医保报销嘛,在北京还没有医保报销,在个别地方已经是在医保报销范围内了。
对于放疗,其实我不是放疗科的大夫,了解的并不是很多,只是提醒大家,放疗过程中肯定有一些皮肤发红、疼痛等的症状。提醒大家这时候要保持皮肤的清洁,不要洗澡时使劲去搓,因为很容易破,破损之后有可能会继发感染等等;要注意皮肤的保护,尽量避免皮肤的损伤;也不要穿一些比较硬的衣服,这样容易造成皮肤的磨损等等。在生活中要注意一些细节。
这些注意事项跟大家谈完以后,再跟大家谈一下术后随访的问题。因为术后治疗,化疗一般是六个月能完成,靶向治疗是一年,内分泌治疗有可能是5年到10年。所以在这个长期的治疗过程中,我们一定要定期随访,不是说治疗完了就再也不要见大夫了,一定要定期随访。
目前随访我们建议术后两年之内的患者要三个月复查,如果实在不行六个月复查也是可以的。复查内容一般就是大夫会开一些有关血的指标的检查;还有一些B超,包括淋巴结、乳腺的B超,腹部的B超,盆腔的B超等等;胸片、胸CT一般也建议一年做一次;如果有一些患者有骨转、骨痛的一些症状我们也可以做一些骨扫描的相关检查。
术后两年以后的患者可以延长一些复查的间隙,可以半年做一次复查。复查的项目和刚才说的复查项目基本上是一致的。如果说术后五年了,我们一年复查一次就可以了。不管是多长时间的复查,一定要提醒大家的就是一定要定期复查,不要说我这个病手术完了,药也吃完了,没事了,就不找大夫了。一定要定期复查。
因为乳腺癌以后也有复发的可能性,我们不是说害怕它复发,如果一旦出现问题我们早发现当然能够给予一个更积极更早的治疗。
对于早期乳腺癌来讲一般有大概70%其实是可以治愈的,所以大家对于乳腺癌的态度还是非常积极的、很乐观的。虽然70%治愈,但是也有30%有可能出现以后的复发转移。所以定期复查还是很重要的。
大家也不用天天煎熬在复发转移的恐惧当中,没有必要。定期复查之后大家也会得到一个安慰,就是我没事,心里也会更加放松一些。一个好的心态在手术之后的乳腺癌的康复和防止复发转移我认为还是非常重要的。
即使患者出现了复发转移其实也不是说就是没救了。其实现在我们治疗很多复发转移的患者仍然是效果非常好的。因为乳腺癌的治疗方法现在是越来越多的,早期治疗有这么多方法,晚期治疗同样也有更多的新的方法和新的药物的出现。
所以晚期患者,即使有复发转移,仍然是可以控制、改善患者疾病的情况,尽量改善质量,延长患者的生存期,可以让疾病得到长期的控制。
即使复发转移,也希望大家有信心、有勇气面对这个疾病。因为我们大夫会跟大家携手共同对抗这个疾病。大家不用焦虑,保持一个非常好的心态是非常非常重要的。
今天我主要就是针对乳腺癌术后的一些治疗,还有治疗的注意事项、随访的情况给大家简单介绍一下,我觉得我今天的讲解内容应该到这里就差不多了。