北京新阳光慈善基金会于2009年在北京市民政局注册成立,其前身为2002年成立的北京大学阳光志愿者协会,由北京大学学生刘正琛在身患白血病后发起成立,2013年在国内率先由非公募基金会转型为公募基金会。新阳光在成立后本着“用爱自己的心去爱别人”的宗旨,在医疗和教育领域创建了“新阳光病房学校”、“生命的礼物”、“阳光骨髓库”等多个品牌项目。
新阳光基金会根据捐赠人或发起人意愿设立、实行专款专用、在本组织运作框架下有一定独立自主性的专用资金。目前在新阳光设立的专项基金有: 峥爱基金、 助医儿童白血病研究基金、 一元儿童噬血基金、 儿童舒缓治疗专项基金、 香柏树专项基金、 爱在专项基金、 爱里的心先心病专项基金、 V爱血液病公益基金、 源公益专项基金、 焕蓝梦想基金、 京西专项基金、 信美相互少儿救助专项基金等。
新阳光联劝伙伴(竹林计划)是北京新阳光慈善基金支持的医疗、教育等领域的初创或者草根公益组织,新阳光为这些组织提供团队培训、能力建设、联合劝募、宣传倡导、咨询等服务和支持,致力于促进医疗、教育等领域公益事业的发展,更好地服务目标人群。
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【主讲嘉宾】邵彬,男,北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主治医师,博士。香七微课堂(直播间)发起人之一。 擅长乳腺癌的诊断,治疗,主要从事乳腺癌的化疗,内分泌治疗,靶向治疗,生物免疫治疗,尤其对于乳腺癌肝、骨、肺、脑、胸壁、胸水、腹水等复发转移性乳腺癌患者有丰富临床经验,参与多项临床研究及临床试验。
【文字整理】李光启 黎虹宏 王丹迪
姐妹们大家好,我是香七。很高兴今天晚上我们又相聚在微课堂,这次是一个稍宽泛的话题:乳腺癌离我们远吗?为什么要讲这个话题呢,一方面是近年来乳腺癌的发病率呈上升趋势,另一方面是国内外的情况不同,国外大部分乳腺癌是在早期被发现的,而国内的乳腺癌发现以中晚期居多。为什么会这样呢,就是我们的自我防御意识不够,拿我本人来说,因为比较年轻,就没有这方面的意识。
这次我们请到了北京大学肿瘤医院乳腺内科的邵彬博士。微课堂到现在已经两年了,这两年来除了志愿者和我们项目组的支持,更重要的是邵大夫的信任和支持,才会有这么多的医生、讲师信任我们,来我们微课堂上分享,所以非常感谢邵大夫。最近邵大夫在国外,但是针对目前的情况我们邀请邵大夫再给大家分享一次。
大家都知道,这次讲座会涉及到三个方面的问题。特别是最后一个问题,我觉得跟姐妹们非常相关,就是术后随访的问题,术后随访可能大家会简单理解为复查,但是到底应该如何做,做哪些项目,大家可能不知道,所以还是有必要关注的。
乳腺癌预防重于治疗,越早发现意味着疾病的治愈率越高,晚发现意味着会面临更多的风险,如复发、死亡,所以大家还是应该引起足够的重视。另外对于已经得乳腺癌的人,比如你的女儿、兄弟姐妹、母亲、姨妈等等,这些都属于高危人群,那我们应该做些什么,大家可以好好听邵大夫的分享。
前言
各位听众晚上好,我是北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科的邵彬大夫,今天非常高兴又来到直播间,跟很多老朋友再次见面,当然,也有很多新朋友。今天我们主要来探讨一下“乳腺癌的再认识”和“乳腺癌的预防”的问题。非常荣幸,今天的微课堂有陈理事长为我们提前做了预告,陈理事长的母亲也是因为乳腺癌去世的,这个事情给陈理事长带来了很多懊悔和痛苦。
我们做这一期节目的是为了让大家对癌有更深刻的认识,能更好地预防癌,也为了防止将来我们或者身边的人为发生这样的事情而后悔,必要的知识储备还是必需的。大家都知道我们香七微课堂的创立是为了进行乳腺癌患者的知识交流,而这一期期特殊的内容也是为了向正常人或者高危人群做一下宣传,希望大家能够有所收获。
今天的题目是《我们离乳腺癌还远吗》,今天的分享会从以下几个方面进行,首先认识一下什么是乳腺癌,然后了解乳腺癌的高危因素,再进一步讨论如何预防,接下来是讨论乳腺癌患者在整个患病过程中的心理历程,最后是关于术后随访的问题。
一、乳腺癌是什么
一提到乳腺癌,更多人联想到的是关于癌的痛苦和死亡等内容,因为太长的时间和太多的内容,我们在大众媒体上看到的,了解到的乳腺癌的知识大致如此。这些媒体经常传播的都是乳腺癌患者各种痛苦的表现,包括治疗过程中的恶心、呕吐、脱发,以及晚期患者消瘦、无法进食等。这种冲击性的刺激,给大家带来了非常根深蒂固的观点:癌就意味着死亡、意味着痛苦,更可怕的是痛苦地死亡的过程。那么,癌真的有那么可怕么?首先我们来认识一下,乳腺癌是怎么发生的。
通过这张图片我们可以看到,乳房首先是一个腺体结构,除了我们看到的皮肤,下面是皮下组织、脂肪,更多的是乳腺腺泡。乳腺腺泡就是图上这种大片的像葡萄一样的组织,每个腺泡就是一个葡萄粒,它的作用就是分泌乳汁,这些腺泡通过腺管集中到乳头分泌乳汁。
当乳腺腺泡细胞发生突变,形成一些恶性细胞,恶性细胞逐渐增生成我们能摸到的乳腺肿块,逐渐发展成为我们认识的乳腺癌。这些恶细胞会在腺泡、腺管中长出来,阻塞腺泡和腺管,引起局部分泌物聚集,因此部分病人会有一些血色或乳白色的分泌物流到乳头。
我们常规理解的乳腺癌是一个肿块,也就是说我们理解的更多是超声、钼靶或者是自己摸到的肿块,但这只是一个粗浅的理解。绝大多数乳腺癌表现为乳腺肿块,但肿块并不意味着就是乳腺癌。因此我们通过各种手段发现了肿块,并不能诊断乳腺癌。
最终诊断乳腺癌需要进行穿刺。
穿刺主要是取出一部分新鲜的乳腺癌组织,通过处理流程之后,在显微镜下观察它的细胞学形态,组织学形态。通过这种病理学的诊断,才能诊断是乳腺癌,也就是说乳腺癌的诊断实际上是病理学的诊断。
只有病理诊断才是乳腺癌真正的诊断标准。无论是通过临床表现、触诊、溢液、皮肤改变、乳头改变,或是通过钼靶、超声以及核磁等影像学的诊断,都不能诊断乳腺癌。最终的诊断需要穿刺,通过观察在显微镜下的表现来诊断乳腺癌。所以这样很多听众就能够理解,为什么要通过这一系列的检查来最终明确是不是乳腺癌。
乳腺癌分为不同的类型,就是说除了诊断乳腺癌以外,还要对它进行特征性的检测,比如说我们常见的免疫组织化学的检测,就是我们对乳腺癌不同的组织、细胞进行进一步的染色,来看一下这种乳腺癌的组织、细胞有怎样的特征。此外,很多听众可能听说过基因检测,其实基因的检测,也是对乳腺癌组织做一个更明确的特征性描述,不过检测的层面在更加深入的层面,包括DNA,RNA及蛋白等。
为什么要这么做呢?乳腺癌不是一种疾病,我们认识了大的分类,还要进一步把它分为各种类型,才能进行有针对性的治疗。也就是我们常说的个体化,精准治疗。乳腺癌中比较关注的三类特征是:雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor, PR)还有人表皮生长因子受体-2(Human epithelial receptor 2, HER2)。我们常规说的激素受体阳性,指的就是ER或者PR阳性。ER、PR阳性的患者可以使用内分泌治疗,这一类患者对于内分泌治疗或者说抗雌激素的治疗是敏感的。HER2阳性是使用赫赛汀的指征,如果我们通过检测发现HER2呈阳性,那么它就有应用赫赛汀的指征。刚才我说了两类治疗,通过对乳腺癌特征的特征进行进一步分类,我们可以进行有针对性的治疗,也能够给患者带来更多的益处。
当然我刚才讲得就是举例说明,实际上我们有很多特征性的检测,也是为了后续的诊断和治疗。
以上进行了一个基本知识的铺垫。知道了这些,我们来谈一下乳腺癌的流行病学知识。
乳腺癌在很早以前就是女性发病率最高的癌症种类,它的死亡率仅次于肺癌,在女性中排第二位。而且乳腺癌目前在国内呈现发病率逐年上升的形势。听到这些,大家可能会觉得女性同志很可怜,但其实也不用太担心,所谓发病率高也只是在与其他癌种比较上,乳腺癌在国内城市的发病率,基本是在十万分之一百多。不同的地区可能有一些差异,大约十万分之30-50。因此我们大可不必那么担心,他并没有像心脑血管疾病、高血压那样普遍。
那么为什么我们称乳腺癌为不幸中的万幸,因为乳腺癌的治愈率是非常高的,早期发现的乳腺癌,治愈率基本能够达到80%以上,尤其是一期的患者,基本95%以上都能完全治愈。那么哪一类乳腺癌患者是不可能被治愈的呢?那就是四期的患者。
因此,乳腺癌发病率高,但是治愈率也非常高,如果能做到早诊、早治,大多数人是能够痊愈的。这也是我们本次讲座的目的,希望大家能够给予更多的重视,能够早期诊断、早期治疗,这样的话,很多人就会被治愈,也不会留下懊悔或者痛苦。
二、乳腺癌的高危因素
在对乳腺癌的发病有了一定了解之后,很多人想要了解的就是——我会不会得癌,我得癌的风险有多高。那我们就谈一下乳腺癌的一些高危因素。第一个就是遗传因素,大家可能有所了解,乳腺癌是一个遗传性的疾病,遗传在乳腺癌的发病中占有非常重要的作用。遗传因素首先要看的就是有没有家族史,也就是家属中有没有乳腺癌病史。
首先,我们要对家属进行遗传学上的分类,根据血缘关系的远近来确立家属的远近。我们常说的一级家属,就是至亲的这类家属,指的就是你的父母或者兄弟姐妹;二级亲属指的就是你的姥姥、姥爷、爷爷、奶奶,还有你父母的兄弟姐妹;三级亲属指的就是你的堂兄弟、表兄妹这类亲属。
为什么要对家属分类呢,因为越亲近的家属有病史或者发病的人数越多,遗传的风险就越高。也就是说某人一级家属中有一个人患病,相比于二级家属中有一个人患病,此人的患病风险要高很多;一级家属如果有两个人患病,就比一级家属有一个人患病的遗传风险要高很多,当然我们说高也就是在2-3倍以上。
因此我们在患者就诊的时候都会问家里有没有遗传史。除了这种遗传史的表现,还要了解基因检测,看一下父母或者兄弟姐妹之间有没有乳腺癌的致病基因。很多患者朋友可能也知道乳腺癌患者要做基因检测,但是可能不清楚到底为了什么而做,这其中一个原因就是要看患者是不是携带遗传性致病基因。
2013年,好莱坞的女演员安吉丽娜朱莉做了双侧乳腺切除,是因为她检测出了BRCA1的基因突变,BRCA1就是乳腺癌的一个特定致病基因。这里面有很多原因,首先BRCA1基因突变之后确实会导致患乳腺癌的几率比一般人要高很多,同时安吉丽娜朱莉本身有非常强的遗传史,她的母亲和姥姥都患有乳腺癌,因此她选择做双侧乳腺的切除来预防乳腺癌。
关于BRCA1基因的检测是否适合中国的现状,它能不能指导我们进行下一步治疗,首先要说明一点,以前BRCA1突变检测的数据都来源于国外的公司,用它们的突变位点的检测来指导我们估算发病的几率。当然现在由于我们国内整个测序工作开展,很多医院,公司也都在做基因检测,国内关于BRCA1的数据也越来越多。我们因为数据的积累,对BRCA1中国人群特定的突变位点,以及和致病率关系,已经有越来越多的资料。那么,在这种情况下,我们是不是有BRCA1的突变就要进行非常强烈的干预,比如像双侧乳房切除这种干预呢?
这种情况也是因人而异,即便是有非常明确的致病基因也不是100%会患病,因为还有很多其他的因素,这是我们未知的。再有就是每个人的选择是不一样的,有的人可能愿意接受手术切除,有的人不愿意。即便是有基因突变,需要切除,国内也没有正规的机构能给做这个手术,因为国内目前预防性切除预防乳腺癌的手术适应症。因此对于基因检测我还是抱着比较保守的态度,如果大家想做这个基因检测,希望你去正规的机构去咨询、检测,最后得到一个正规的指导,不要盲目相信一些宣传,以免带来不必要的焦虑或者麻烦。
雌激素暴露也是一个危险因素。雌激素的暴露是乳腺癌发病的一个非常重要的原因,尤其是对于受体阳性的患者,我们都知道降低雌激素是一个治疗乳腺癌重要的手段。雌激素的高暴露是乳腺癌非常大的致病原因,也就是我们说的月经年龄比较早,早于12岁,再一个就是绝经年龄晚,超过55岁仍然有月经的。
再一个重要的原因就是生育年龄过晚,就是生育年龄超过30岁或者未曾生育的女性,另外还有一类人为的因素就是长期的激素替代治疗,也就是长期服用雌激素,当然有一类患者是因为疾病的原因才服用雌激素,还有一类的患者是为了局部治疗或者美容的效果,比如有的患者会采取阴道的雌激素治疗。这些治疗都会引起发病率的提高,这种局部的激素治疗我们是不建议的。
还有,包括饮酒、吸烟、长期熬夜等不好的生活习惯,会提高乳腺癌的发病率。
再一类就是肥胖的患者。当然不是说肥胖就一定会得病,但是肥胖是其中一个发病的原因,希望很多肥胖的患者,尽量地降低体重,当然我认为最重要的还是生活方式,尽量减少高脂饮食、过量饮食这种行为。
再一个非常重要的发病原因就是既往病史,如果乳房以前接受过高剂量X射线的照射,不是简简单单拍个胸片、做个CT这样照射剂量比较小的。我所说的高剂量照射,更多的是指接受过放疗,尤其是由于疾病的原因做过胸部的放疗,那么乳腺可能会接受到高剂量的照射,再一个就是乳腺出现过不典型的增生(不是单纯的乳腺增生),我们说的不典型增生的是一种病理上的表现,需要穿刺组织后,才能进行不典型增生的诊断。 其他包括相关乳腺疾病的病史,包括乳腺导管原位癌,乳腺小叶原位癌,乳腺癌的术后患者患者,这些病史的患者,在切除了乳腺的对侧(即健侧)的发病率也有可能高于普通人。这些都是我们应该注意的。
当然,我讲了这么多,一般女性要重点关注的就是:第一,遗传因素;第二,日常生活;第三,杜绝激素替代治疗。
三、如何预防
那么,如何能早期发现乳腺癌,做到预防治疗呢?
首先就是自检。很多媒体都讲过如何自检,我今天讲的也是能在各种媒体上查到如何自我检测乳腺癌的方法。虽然自检并不作为临床诊断乳腺癌的一种方式,但在中国的现状下,还是有它应用的价值。那么如何自检呢,注意这么几点:第一,一定要充分地暴露乳房,不论是做检测乳房的上肢上举、外展,主要目的都是为了充分暴露乳房,只有充分暴露乳房才能进行很好的触诊。第二就是检查要全面,我说的全面的意思就是一定要对各个部分进行触诊,我们要顺时针或者逆时针对整个乳房进行全面的触诊,包括乳头有没有溢液,同侧的腋窝有没有肿块。在自检的时候一定要注意这些内容。
再一个就是自检中应该注意的问题。自检是一个非常方便的方式,但同时也带来了一些问题。因为我们不是专业的人士,在触检过程中摸到一个肿块就会特别的担心,敏感性很高,觉得自己有问题,但是很多时候这些问题都不是问题,反而让自己非常焦虑。那么如何避免呢——对于我们发现的问题,一定要到正规医院去检测,这样来排除自己的疑问。
举例来说,女性每次月经之前,激素水平提高都会引起乳腺组织的改变,我们在触检的时候可能就会有不同的感觉,包括会觉得乳腺有些结节、柔韧或者是疼痛,那么这种表现都是正常的,大可不必担心。因为这类问题特别普通,所以单独拿出来说一下。自检主要注意就是自己身体出现的变化,如果这种变化持续困扰你,一定要去正规医院就诊。当然自检的频率不要太频繁,一般一周一次就可以了,不用每天都进行自检。
关于发现问题之后到医院检查,可能很多人了解的就是B超、钼靶以及各种检查。我想给大家澄清的是,我们做B超、钼靶是一种初级的检查,目的是为了对患者进行初级的筛查,而且这两个检查费用低,相对来说对乳腺癌很敏感,很可能发现问题,如果发现了问题,我们才会做进一步的检查,比如说核磁或者是穿刺。之所以讲一下这个,是希望广大患者了解,发现问题之后基本的处理流程。这样患者和家属能对流程有一个基本的了解,对整个治疗过程会有一定帮助。
一旦诊断了乳腺癌,我们就需要进行一个包括化疗、手术、放疗、内分泌治疗、靶向治疗以及生物免疫治疗的综合性治疗。对于早期的患者,手术可能是一个非常重要的治疗方式,很多患者都知道,得了乳腺癌首先要考虑能不能手术,这是一个非常重要的分界点,因为早期的患者通过手术可能达到一个治愈的效果,如果患者没有手术的机会了,我们也会创造机会,进行手术。如果实在不能手术,那么这个患者就要更多地进行维持治疗,那么她治愈的机会可能就较低了。
四、患者的心理调适过程
今天我要讲的内容不是围绕治疗的过程,更多的是对患者心理历程的简单介绍。患者在刚被诊断出乳腺癌的时候,非常多的一个反应就是自我否定,不愿意承认自己得了这个病,所以很多患者会选择到几个医院去看,让不同医生给自己诊断。经过这一系列的诊治之后,当所有的医生都对自己的病情做出肯定的结论的时候,患者才会逐渐从否定到面对现实。
因为癌对每个人的打击都非常大,很多患者无法接受这个现实,很多人会想,自己一直都很健康,怎么会得这么严重的病;或者自己一直都行善积德怎么会得这样的病……这些都是无法面对现实的表现。通过一系列的诊治,患者面对现实之后,那么面临的问题就是下一步该怎么办,到哪家医院手术,然后又是到处求诊,最后选择了自己的医生进行治疗的时候,情绪就相对平稳了。
患者接受了医生,开始一系列治疗,这个过程相对来说是辛苦的,虽说患者可能会经受各种治疗的痛苦、心理斗争的历程,当治疗结束,反而进入了一种长期的,不确定的时期,这时候折磨患者的更多的是对复发的恐惧。因为不知道会不会复发,也不知道什么时候复发,很多人就很难适应。有的人适应得很好,心态很乐观,基本恢复了正常的生活;有的人就很难接受,每天生活在阴影当中,她所生活的环境就像一个黑洞,恐惧每天折磨着她,就像一只鬼手一样,常人很难理解。
这样的过程,是每个人面对创伤的时候的一个非常正常的反应,我讲这个过程,更多的是想让我们患者的家属能够理解患者,因为这些过程有时候在乳腺癌患者身上体现得特别明显。当然对于乳腺癌患者,我想单独讲的一点就是,如何自己来适应,因为其他的外部条件对于这种过程的帮助来说相对较小,当然家庭和朋友是非常重要的一个方面。
不论是家属还是病人,实际上我们都很难适应这个巨大的转变,因为我们从小接受的教育就是人定胜天或者是人定胜我。这两个概念都是强调自我的能动性,很多事情,我们只要努力了就会得到相应的成果,我们的付出一定会有回报的,我们一定能够战胜各种困难。我想我们一直都在接受这样的教育。
事实上,我们逐渐发现很多事情不是我们能控制的,也不是我们能控制的范围,而且它并没有必然的因果关系,那这要怎么办呢?这个问题很多康复学、心理学包括很多宗教都有所涉及,实际上我觉得这些内容非常重要的一点就是:我们如何认识自我。因为我们一直都把“我”放在非常重要的位置,我们一直都不能放下自己,我们只有真正地放低自己,才能坦然的面对这一切。
我说的放低自己不是让大家无视自己,更多的是放下自己去接受别人,存一颗感恩的心。我们只有对所有的一切,包括每天的空气、阳光、水、家人或者病人,存有一颗感恩的心,我们才能坦然的接受这一切我们只有存感恩的心,才能感受到阳光照射到我们心里,才能放下自己勇敢地去生活,感受到生活的美好。
刚才我讲了这么多,其实也是对家属的指导,希望家属能够认同我们的患者,给予她们更多的包容,更多的爱,更多的鼓励,才能让患者很好的走完这个历程。
五、术后随访应该注意的问题
我们简单的讲一下患者的术后随访,大家都知道患者在治疗结束一段时间后要进行一个长期的随访:治疗结束两年内要每3个月随访一次,3-5年要每4-6个月随访一次,五年以后基本是每年一次随访。随访的目的就是了解癌症有没有复发,或者是随访过程出现的一些副反应。
我想可以这样概括这个过程的特点:非常痛苦。这个过程是长期的,它是整体治疗的一个重要环节,并且花费很高,非常的复杂。在这个过程中患者会出现很多的副反应,比如说,不论患者是否进行内分泌治疗,在治疗过程中会出现很多更年期的症状,就是我们说的潮热、盗汗、焦虑、抑郁、失眠等等这些症状,这是对患者非常大的困扰。
出现这些症状,我们要做到的第一点就是要正确地认识这些反应,尤其是对于潮热盗汗,它是一个非常正常的反应,我们不要太担心,如果症状非常严重可以到医院就诊,用一些药物来控制。关于焦虑、抑郁、失眠,大家一定要引起重视,到正规医院进行诊治,这对于患者的整个生活质量是非常重要的,但往往是最容易被忽视的。这也是今天我特别提出随访的原因。
今天讲了这么多,目的就是希望大家对乳腺癌有一个正确的认识,不要盲目地恐慌或者忽略,不要为自己留下遗憾。同时对我们很多术后患者的家属,做一个指导,希望这部分患者能得到家庭的支持。最后祝大家生活愉快,谢谢大家。
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